护理记录存在瑕疵，会影响诊疗事实的查明和证据评价，但不能简单认定“没记录就是没护理”，也不能直接判定医院承担全部责任。
应当进一步查明：哪些内容依法应当记录，缺漏是否涉及关键事实，能否通过其他资料核实，以及是否影响过错、因果关系和损害范围的判断。
一、护理记录为什么重要？
护理记录能够反映病情观察、护理措施及其效果，也是核对医嘱执行、异常发现和报告处置的重要资料。
医疗机构及其医务人员应依法填写、妥善保管护理记录等病历资料；患者要求查阅、复制的，应及时提供。
护理相关资料可能分布在不同文书和系统中，例如：
| 资料 | 主要反映内容 |
|---|---|
| 体温单 | 体温、脉搏、呼吸等记录 |
| 医嘱及执行记录 | 用药、治疗安排和执行情况 |
| 病危、病重患者护理记录 | 病情观察、护理措施及效果 |
| 风险评估记录 | 跌倒、压力性损伤等风险 |
| 手术清点记录 | 手术物品清点等情况 |
| 相关电子记录 | 操作人员、时间及必要的执行信息 |
因此，不能只看一张护理记录单，就认定全部护理情况。
二、所有住院患者都必须每天写一份护理记录吗？
不能将“所有普通患者每天至少一份护理记录”当作全国统一的法定要求。
护理文书应结合适用规范、护理级别、专科特点、患者病情及具体措施判断。有关规定也强调简化护理文件书写，避免重复记录。
《病历书写基本规范》对病重、病危患者护理记录作了具体要求，包括病情观察、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应具体到分钟。
**文书可以简化，必要护理和关键病情记录不能因此省略。**是否缺少记录，应先明确本案究竟适用什么要求。
三、常见瑕疵会产生哪些影响？
| 瑕疵 | 需要核查的问题 |
|---|---|
| 关键时段没有记录 | 是否应当记录，其他资料能否反映当时情况 |
| 生命体征与其他资料不一致 | 是否测量时间、方法不同，还是记录错误 |
| 医嘱与执行记录不对应 | 是否实际执行、何时执行、由谁执行 |
| 大量重复模板内容 | 是否真实反映本患者当时情况 |
| 仅写“遵医嘱执行” | 能否明确实际措施及效果 |
| 异常事件未记载 | 是否发现、报告和处置，有何证据 |
| 签名、时间或修改痕迹异常 | 能否确定记录主体及形成过程 |
有矛盾不等于必然造假。应先排查合理解释，再结合原始资料判断，不能直接将矛盾部分全部排除。
四、没有记录，是否就能推定护理没有实施？
不能自动推定。
例如，某项用药在单份护理文书中未显示，但其他执行记录、药品流转资料或监测结果可能提供核查线索。
不过，医院也不能仅以“肯定做过，只是忘记写了”代替证据。依法应当记录的关键措施缺少记载，可能削弱其证明力。
如果关键资料由医院控制，可以依法要求其提供。法院会结合资料保管义务、拒不提交的原因及其他证据，决定是否作出不利认定。
缺失资料与争议事实之间的联系，比缺了多少页更重要。
五、什么情况下可能适用过错推定？
《民法典》规定，患者在诊疗活动中受到损害，存在隐匿、拒绝提供有关病历，或者遗失、伪造、篡改、违法销毁病历等法定情形的，推定医疗机构有过错。
护理记录属于相关病历资料，其违法处理也可能触发相应规则。
但应区分：
- 一般书写不规范；
- 应记内容缺漏；
- 依法修改或补记；
- 伪造、篡改等违法行为。
不能将这些情形全部等同处理。即使适用过错推定，也不意味着患者主张的因果关系、全部损失及赔偿金额自动成立。
因医院原因造成关键资料缺失、影响鉴定的，还应审查缺失程度及实际影响，依法分配不利后果。
六、患者发现问题，怎样取证和提出异议？
建议先复制资料，再作对照分析，不要直接在原病历上批注。
可以制作问题清单：
| 时间或位置 | 发现的问题 | 对照资料 | 要求核查的事项 |
|---|---|---|---|
| 某次用药 | 执行时间不清 | 医嘱、费用及电子记录 | 是否实际给药 |
| 某时段监测 | 数据与同期记录不同 | 体温单、病程等 | 原始测量及记录情况 |
| 某次异常事件 | 未见处理记载 | 照片、沟通或监控 | 是否报告及如何处置 |
保存医院盖章的复制件、取得日期及书面答复。电子记录存在疑点时，可以要求保存相应原始数据、操作及修改痕迹。
涉及其他患者的信息，应依法保护，不宜通过私自进入系统等方式取证。
七、护理记录有问题，怎样推进责任认定？
应将记录问题与具体损害联系起来，而不是只要求认定“病历不合格”。
例如，患者认为病情异常未被及时发现，应重点核查当时应有的观察要求、实际监测情况、报告时间和后续处理。
可以向医院投诉管理部门提出书面疑问；协商不能解决的，可依法选择调解、投诉或诉讼。需要专业判断的，可申请鉴定，要求分析护理措施及其与损害的关系。
护理记录完整，不代表护理一定没有过错；护理记录有缺漏，也不代表护理一定没有实施。最终应综合证据查明实际情况。
