病历是什么？

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

病历不仅是患者就医经过的记录，也是分析诊疗行为、开展医疗鉴定和处理医疗纠纷的重要证据。它既可以是纸质资料，也可以是电子资料。

一、病历包括哪些内容？

常见病历资料包括：

• 就诊与病情记录：门诊病历、入院记录、病程记录、查房记录、会诊记录、出院记录、死亡记录等。
• 检查资料：检验报告、医学影像检查资料、病理报告及相关资料等。
• 治疗与护理记录：医嘱单、体温单、手术记录、麻醉记录、护理记录等。
• 知情同意资料：手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查或特殊治疗同意书等。
• 其他相关资料：医疗费用资料，以及按规定属于病历的其他材料。

病历有时被区分为“客观病历”和“主观病历”。前者侧重检查、治疗等事实记录，后者侧重医务人员对病情的分析和诊疗意见。但这种区分不能作为医院拒绝患者依法查阅、复制相关病历的当然理由。

二、病历由谁保管？

病历的保管主体与就诊方式及医院是否建立病历档案有关。

患者自行保管的病历、检查报告和影像资料，应当妥善保存。材料遗失可能增加证明就诊经过、损害后果等事实的困难，但并不意味着患者必然无法起诉或获得赔偿，还需要结合其他证据判断。

三、病历应当保存多久？

根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二十九条：

这里规定的是最低保存期限，不能理解为满15年或者30年后，医疗机构就当然可以销毁资料。具体处置还应遵守相关管理要求。

四、手术影像是否属于病历资料？

在诊疗活动中形成、能够反映检查或操作过程的医学影像资料，可能属于与纠纷有关的病历资料，例如造影图像、介入操作影像等。

但医学影像资料与普通摄像设备拍摄的手术录像并不完全相同。不能认为所有手术都必须全程录像，也不能仅凭设备具备存储功能，就认定一定存在完整录像。 应结合具体诊疗项目、资料形成情况及保存要求判断。

医院公共区域监控、银行刷卡记录等，通常不因发生在医院就成为病历资料，但仍可能作为证明相关事实的其他证据。

五、案例参考：未提供介入手术影像，医院承担主要责任

据手册记载，一名患者接受颅内动脉瘤介入栓塞术时发生脑出血，虽经抢救，仍遗留严重损害后果。

鉴定过程中，医院提供的介入手术影像不能完整反映操作过程，相关用药证据也存在不足，导致无法明确评价部分诊疗行为是否规范。

法院结合医院未能提供关键资料、由此造成的鉴定障碍，以及手术本身的风险等因素，判令医院承担80%的赔偿责任，二审维持原判。

这一案例提示，病历并不限于纸质文字。能够反映关键诊疗过程的医学影像，也可能对鉴定和责任认定产生重要影响。患者申请病历时，应根据实际诊疗情况核对材料范围，避免遗漏关键资料。