如何识别病历中的异常修改和篡改痕迹？

发现病历存在修改、补记或者不同版本，并不能直接认定医院篡改病历。应当结合修改方式、时间、内容、操作记录及相关证据，判断其是否真实、规范，以及是否影响对诊疗经过的还原。

一、检查修改方式是否规范

纸质病历出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，并由修改人签名。

如果出现刮除、覆盖、粘贴等掩盖原始内容的情况，或者关键数据被改动却没有注明时间和人员，应当要求医院说明。

电子病历不能只看打印件是否整洁。系统应当保留历次操作痕迹、操作时间及人员信息，使相关操作可以查询、追溯。

二、核对修改时间与病历状态

应当关注修改发生在正常书写期间、抢救后的补记期限内，还是病历归档、复制或封存之后。

纠纷发生后书写病历，不一定属于篡改；在规定时限内书写，也不意味着内容必然真实。

电子病历归档后原则上不得修改。特殊情况下确需修改的，应经医疗机构医务部门批准，并保留修改痕迹。已经封存的资料，不得通过擅自加插、抽换等方式改变原有状态。

三、关注是否改变诊疗关键事实

可以重点核对以下内容：

错别字、标点或格式调整，与改变诊疗关键事实的修改，性质和影响可能不同。即使涉及关键内容，也需要结合依据和程序判断，不能只凭“改过”就下结论。

四、比较不同记录能否相互印证

将病程记录、护理记录、医嘱、麻醉记录、检验报告及费用资料放在一起核对，重点检查：

• 同一事件的时间是否存在明显矛盾；
• 医嘱与执行记录是否能够对应；
• 病情变化与采取的措施是否衔接；
• 不同时间取得的同一份病历是否内容不同。

记录之间存在差异，可能是进一步调查的线索，但也可能与记录角度、时间口径或书写差错有关，需要听取解释并结合其他证据核实。

五、核对封存清单及电子操作记录

已经封存的病历，应核对封条、材料名称、页数及清单，注意是否存在材料增加、缺失或者版本变化。

对于电子病历，创建时间、修改时间、操作人员和历史版本等资料，可能帮助查明异常。存在争议时，可以提出保留相关日志及数据的要求，必要时依法申请调查取证、证据保全或电子数据鉴定。

纸质打印件没有显示修改记录，不等于后台一定没有修改痕迹；也不能仅凭文件显示的单一时间，就判断病历被篡改。

六、发现疑点后怎样处理？

妥善保存已取得的各个版本，记录获取时间和来源，将疑点逐项列明，要求医院作出解释。不要在证据原件上自行涂改，也不要通过抢夺病历或者擅自访问医院系统获取资料。

需要鉴别签名、文件形成情况或电子数据的，可以咨询具备相应业务范围的鉴定机构。相关鉴定存在检材和技术条件限制，并非所有病历都能准确鉴定形成时间。

七、案例参考：事后补写改变关键诊断

据手册记载，患者朱某因咳嗽、胸闷就诊，初诊为上呼吸道感染，后死亡，尸检提示间质性心肌炎。

纠纷中发现，卫生院事后在病案首页、入院记录中补充了心力衰竭诊断，并补写医患交流记录。据手册所载，法院认为有关行为实质改变了诊疗记录，影响过错及因果关系的查明，最终判令卫生院承担80%的责任。

该案提示，病历争议应重点关注修改对关键事实和专业评价的影响，而非只统计修改处数。

同时，手册关于合法修改与篡改界限的另一段材料，主要列举判断要点，未提供完整个案事实。其核心提示是：规范修改、依法补记与伪造篡改应当区分，不能将所有病历瑕疵一概认定为篡改。

即使依法推定医疗机构存在过错，也不当然意味着医院承担全部赔偿责任，仍需结合损害、因果关系及证据妨碍的具体情况判断。